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| 政相对人名称 | ＊行政相对人类别 | ＊统一社会信用代码（自然人时为空） | ＊法定代表人姓名 | 法定代表人证件类型 | 法定代表人证件号码 | 证件号码 | 许可证书名称 | 许可编号 | ＊许可内容 | ＊许可决定日期 | ＊有效期至 | ＊许可机关 |
| （自然人时为空） | （自然人时为空） | （自然人时为空） | （自然人时必填） | |||||||||
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